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第三方支付切入農村醫療保障淺談

【標    題】:

第三方支付切入農村醫療保障淺談


【作者單位】:

山東濟寧東盛電子儀器有限公司


【內容摘要】:  構建普惠與效率的農村醫療保障體系是農村醫療改革的目標。由于傳統的政府財政支持與患者自付相結合的醫療費用支付模式無法達到普惠與效率雙贏的結果,因此,要借鑒國外經驗,探索以第三方支付為切入點的新的支付模式。   醫療保障是解除國民疾病后顧之憂并提高其身體素質的制度安排,在現代社會保障體系中具有特別重要的地位。我國醫療保障制度改革在2009年度邁出了重要一步:中共中央、國務院先后發布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009~2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》,系統、認真、全面的設計了全民醫療保障體系藍圖,確保未來三年內,國民人人都能享有基本醫療服務。在此前后,各地醫療 [更多詳細]

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【正文內容】:
  構建普惠與效率的農村醫療保障體系是農村醫療改革的目標。由于傳統的政府財政支持與患者自付相結合的醫療費用支付模式無法達到普惠與效率雙贏的結果,因此,要借鑒國外經驗,探索以第三方支付為切入點的新的支付模式。
  醫療保障是解除國民疾病后顧之憂并提高其身體素質的制度安排,在現代社會保障體系中具有特別重要的地位。我國醫療保障制度改革在2009年度邁出了重要一步:中共中央、國務院先后發布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009~2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》,系統、認真、全面的設計了全民醫療保障體系藍圖,確保未來三年內,國民人人都能享有基本醫療服務。在此前后,各地醫療保障改革也開始了令人矚目的嘗試:3月1日,陜西省神木縣開始實施《神木縣全民免費醫療實施辦法(試行)》,擁有神木戶口的干部職工和城鄉居民,只要參加了農村居民合作醫療和職工基本醫療保險,就可以享受近乎免費的住院起付線報銷制度。而更多的基層醫院,也開始實行農村人口計劃生育免費政策。這些改革和嘗試開辟了完善我國醫療保障體系的新途徑,以相對公平和普惠的形式實現了“人人享有基本醫療服務”的目標。然而,以政府財政為支撐的“免費醫療”在其實施過程中也出現了不小的問題:參保人過度使用、擠占醫療資源導致醫療服務效率低下,政府財政負擔嚴重。長此以往.還可能因搶占醫療資源滋生新的醫療腐敗問題。
  以改善民生為目的的免費醫療保障有其普惠的一面,但如何在實施過程中規避公共道德風險,保證醫院、政府、參保人三方效率是值得研究的問題。筆者認為,以商業保險公司為主體的第三方支付模式是實現農村醫療保障普惠與效率的切入點。
  一、農村醫療改革進程與困境
  我國農村醫療保障制度發展先后經歷了財政補貼性低價自費醫療階段、合作醫療制度階段以及新型農村合作醫療制度階段。新中國成立初期.由于農村地區沒有建立與城鎮職工相對應的公費醫療制度,農民屬于自費醫療。其時的醫療衛生事業是在政府干預下的低價格水平上運行的,看病并沒有成為大多數農民的負擔。20世紀50年代中期,新中國土地改革完成后,農業互助合作逐漸成為當時農村經濟組織的主要形式,一些農村地區出現了由群眾自發集資創辦具有公益性質的保健站和醫療站的現象。在資金籌集和待遇供給方面,一方面由農民自愿繳納“保健費”;另一方面由農村集體經濟給予補貼。這種傳統農村合作醫療在計劃經濟時代有效保障了農民身體健康。改革開放后,隨著農村土地承包責任制的推行和財政體制變遷,農村集體經濟逐漸解體,大部分農民失去了低水平醫療保障,開始以自費形式承擔市場化的醫療費用,疾病醫療成為農村居民日益沉重的負擔。20世紀90年代后,中央政府開始高度重視農村醫療保障問題.逐步探索新型農村合作醫療制度。2008年3月,衛生部、財政部聯合發出《關于做好2008年新型農村合作醫療工作的通知》,提出了實現農村新型合作醫療全面覆蓋的制度建設任務.農村醫療改革進程邁向了新階段。
  在基層醫療改革實踐中,部分以普惠為宗旨的地區陷入了改革困境:神木縣推行“免費醫療”制度一個月內.該縣定點七所醫院人滿為患。在“免費”的激勵下,很多患者不論病情輕重,都希望醫生為其使用最好的藥物,并且享受長期住院治療待遇。醫療資源相對不足和使用效率過低問題同時出現。對于醫療費用支付方的縣域財政來說,僅“全民免費醫療”模式運行首月,就累計接收住院患者2070人,縣內定點醫療機構總住院費為7516942元,住院費報銷5384210元,人均報銷2601元。加上轉縣外醫院治療的患者共有260人,3月份“全民免費醫療”報銷總額約在960萬元。據測算,“全民免費醫療制度”推行后,神木縣財政一年需要補貼至少1.5億元資金,人均補貼400元左右。這對即使是經濟實力相對雄厚的神木縣地方財政也是個嚴峻的考驗,而對于全局意義上的農村醫療改革來講,尚不具備普遍推廣的條件,主要原因在于普惠醫療很有可能使地方財政負擔過大,帶來財政方面無以為繼的后果。
  二、第三方支付是實現農村醫療改革普惠與效率的切入點
  (一)第三方支付可保證醫療保障制度的普惠性。
  市場化的醫療衛生服務通常會出現失靈問題。這種失靈包括市場失靈和政府失靈。醫療衛生服務本身兼具私人物品和公共物品雙重性質,但在市場化改革過程中,其私人物品性質被過分擴大:醫療機構為獲取高額利潤,會憑借其信息優勢任意增加服務項目,抬高醫療服務價格。過高的價格往往會將低收入及更需要醫療保障的弱勢群體排除在服務范圍之外。政府失靈則表現在政府制定醫保相關政策時,如果遵循“多數原則”,則有可能將少數最需要幫助的老弱病殘或極端貧困人口排除在保障范圍之外。失去了政策的保障意義;但如果政府遵循普惠原則,則可能出現對少數特權階層和并不十分需要醫保的富豪階層的“逆向補貼”。市場失靈和政府失靈都無法保證醫療保障制度普惠性的真正實現。而第三方支付主體商業保險公司則可以針對不同人群進行相應的制度設計。針對市場失靈,商業保險公司出于自身盈利目地,會聘用專業醫務人員對患者病情進行評估,監督醫療機構醫療行為,確保必要的醫療費用最小化。同時,患者會選擇購買保險費和服務質量相比最優的保險公司。購買某公司醫療保險的患者越多,政府對該公司的補貼越多,由此引發商業醫療保險公司為得到更多政府補貼,以低價競爭吸引更多參保者,從而也擴大了醫療保險的覆蓋面。針對政府失靈,商業醫療保險公司的存在保證了政府可以制定更向少數人傾斜的政策——無力購買最低商業醫療保險的貧困線以下人口、老年人、傷殘人士可通過商業保險公司申請政府特別醫療補貼,政府對這一部分人口補貼可明顯高于普通人口醫療補貼。
  (二)第三方支付可有效解決因信息不對稱引發的效率低下問題。
  相比城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險,我國新型農村合作醫療保險主要以政府責任加農民個人責任為特征。也就是農民的醫療費用主要由農民個人和政府財政雙方承擔。在農村醫療保障普惠的原則下,農民自付的部分越少,則政府財政所支付的部分越多。由于醫藥行業具有高度專業化特征,普通患者和政府行政部門通常無力對醫療服務及其費用的合理性予以判斷和監督,醫療服務市場信息不對稱問題突出。很有可能出現醫療服務價格高昂導致政府財政負擔過重或者患者和醫療機構合謀損害政府財政利益的情形。而商業保險公司通常會配備專業醫療人才對被保人健康狀況、患病程度進行評估。如果將商業保險公司引人醫療費用支付體系,就可促使商業保險公司出于自身利益嚴格評估醫療服務質量和價格。一方面通過影響衛生服務的自費價格,進而影響醫療保健需求;另一方面,又以不同的付費補償方式影響供方行為,進而對醫療服務市場資源配置產生影響。從而有效規避信息不對稱風險,提高醫療服務效率。
  (三)第三方支付模式能夠很好地推動、整合醫療衛生系統的相關改革。
  第三方支付模式的運行主體商業保險公司有兩大基本功能:其一,籌集資金,通過社會互濟的風險分攤機制來化解個人的疾病費用風險,向參保者提供醫療費用保障;第二,購買服務,由保險公司集中代表所有參保者的利益,以合理的價格購買高質量的醫療服務。因此.第三方支付模式不僅可以影響醫療保障的程度及風險分攤的效率.而且會約束、規范醫生、醫院的醫療服務和藥品的提供行為,這進而涉及醫療衛生服務系統和醫藥生產與流通系統改革.以及醫療衛生的行政管理和監督重點和監管方式的選擇。所以,建立和完善第三方支付模式,能夠有效地推動整個醫療衛生系統的改革。
  三、第三方支付模式國外經驗及我國面臨的實踐困境
  (一)美國醫療保障第三方支付模式實踐經驗。
  第三方支付模式在國外已實踐多年。美國早在上世紀80年代開始實施第三方支付模式,由政府機構和私人保險公司通過轉移的醫療保險等福利稅或受保人的保險金代患者支付醫療費用。這一支付模式在為美國民眾提供醫療保障,提高全民健康素質上起到了重要的作用。美國的醫療保險組織資金首先來源于患者購買,除此之外,絕大部分來自政府補貼。政府財政根據保險公司的參保人數、參保人群所屬的群體特征對保險公司以不同額度的補貼。保險公司對病人、醫生、醫院的經營運作的方式和內容如下:
  1保險組織對病人(投保人)的運作方式。對投保人而言。只要按照保險公司的要求向保險公司交納一定的保險金,在規定的保險期內,其看病、住院所花費的醫療費用,均經過保險公司對投保人醫療全過程的費用進行有限的支付。這種有限的支付分三類:折扣法、最高限額法、共同支付法。還有一種預付費用制。投保人按照保險公司的要求交納固定的保險金后,即可享受由保險公司提供的全部的醫療服務,投保人不再支付額外的任何費用。保險公司實施這種預付制對投保人有許多限制條件,采用這種制度之前,保險公司要對投保人的經濟狀況、生活水平、健康狀況、年齡等情況進行調查和確認。
  2保險組織對醫生的運作方式。直接補償制。醫生依據與保險公司簽訂的協議,在每次為該保險公司提供的投保人服務時,可以從該保險公司得到勞務補償,補償的金額依據醫生負責的投保人的數量和服務項目而定。這是美國支付醫生勞務費用的最傳統的辦法。人頭付費制。醫生按照與保險公司簽定的協議,具體負責本人所管轄的投保人的醫療服務。但這種服務勞務費用,不以實際數量來計算,而是以醫生所管轄的投保人的數量計算,保險公司將本公司每位醫生負責的投保人的平均費用計算出來,按人頭數量固定支付給醫生。醫生工資制。保險公司依照合同根據醫生實際工作日計算,以“工資”的形式來支付醫生的勞務費用;各個保險公司的支付醫生的工資標準不同,在某一個保險公司中對某一醫生來說,每年的醫生工資也是不同的,是根據醫生的實際工作日來確定。
  3保險組織對醫院的運作方式。費用相加制。保險公司按照醫院實際治療費加上利潤余額的一定比例來作為付給醫院承擔投保人就診的醫療費用。利潤余額的比例大小的確定,由保險公司與醫院雙方商定,一般大約在3%~5%之間。費用相加制是一種后付制,即有投保人就診住院,保險公司才會支付。比例預算制。保險公司按照投保人在某醫院就診住院的數量和服務項目來確定該醫院占保險公司總投保人數和服務項目的比重、比例;保險公司根據投保人的數量和服務項目與醫院經營者事先做出預算,先按預算總額的一定比例在投保人就診住院之前付給醫院,年中或年底再將另一部分付給醫院。比例預算制不是后付制,而是先付制。按日補償制。保險公司按照投保人住院天數來補償醫院。保險公司將醫院的各項費用相加,計算出醫院每一年的總支出然后再除以總投入(在此醫院就診次數和住院在天數),來確定每日每位投保人的補償基數,按基數補償醫院。人頭付費制。保險公司按投保人的總數來確定醫院負責的保險費用,按每人每年多少錢包給醫院,對醫院采取超支不補,結余歸院的辦法,這種付費方式不論投保人是否來院就診、住院均由保險公司按協議支付。
  從經濟學角度上看,保險組織大都采取以收定支,量入為出的收支方式,在一定的時期內,保險組織的籌資比例和金額是確定的,因此,它對醫生、醫院的補償總量也應該是確定的。保險組織為了自身的生存和發展,保證基金的收支平衡,保證保險目標的實現就必須對醫生、醫院采取各類的監督制約措施。在保險組織、投保人(病人)、醫生、醫院這四個關聯因素中,保險組織處于核心地位,它通過經濟杠桿來控制投保人的流向和保險費的交納、支出,控制醫生選擇投保人的數量和范圍,控制醫院的經營方式及醫療費用的上漲,控制投保人、醫生、醫院的數量,從而真正達到保險組織少付錢多收錢,投保人少花錢看好病,醫生多增收少風險,醫院低成本高收益的目的。
  (二)我國實行第三方支付模式所面臨的問題。
  就我國來看,由于傳統思想認為提高公民醫療保障水平應屬于政府職能,商業醫療保險還并未十分普及,各種醫療衛生條件也并不完善。要實施第三方支付模式,面臨著很多問題。
  1醫療保險覆蓋率不足,保險構成單一。
  構的主體行為也開始市場化。這樣,對非營利性公立醫院而言,社保機構作為第三方支付者的處境就有些進退兩難;而對于營利性醫療機構來說,在醫療資源有限、選擇余地不大的條件下,第三方購買者商業保險公司的談判力量也必然受到限制。
  因此政府要加快對基層醫療服務機構的投入,完善縣、鄉、村三級醫療衛生服務體系。通過政府公共財政撥款和吸引社會投資、著力培養人才等舉措提高基層軟硬件醫療衛生條件。
  3醫療費用報銷機制落后,影響第三方機構發揮作用。
  目前我國醫療保險仍沿用傳統的事后報銷制。這種方式保留了醫患之間直接的服務購買關系.使得醫療保險的第三方服務購買機制無法有效地參與和防控醫療服務提供者的投機行為,進而無法防控其“過度誘導需求”的行為。因此,應摒棄醫療費用事后報銷制,推行醫療費用的預付制。在醫療費用預付制的條件下,參保者絕大部分醫療費用由醫療保險基金同醫療服務者進行結算,這不僅方便患者,而且保證醫療保險機構完全介入醫療治療過程,充當醫療服務監督者的角色。
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